L’une des complications fréquentes (10-22% [1]) après reconstruction du ligament croisé antérieur est le syndrome fémoro-patellaire, présent dans un tiers des cas après une chirurgie par greffe du tendon des ischio-jambiers [2,3].

Le cas pratique évoqué dans cet article concerne Mathias BELLINO, motard professionnel en enduro E3 et champion du monde en titre. Il présentait un syndrome fémoro-patellaire à 3 mois et demi post-ligamentoplastie par DIDT. Lors de sa venue chez ATHLETIC, l’enjeu était une reprise rapide de ses capacités musculaires afin de pouvoir reprendre la moto à 5 mois post-opératoire pour préparer le début de la saison du Championnat du Monde à 9 mois post-opératoire. A ce stade, les douleurs fémoro-patellaires étaient récurrentes et intenses avec une forte inhibition de son quadriceps sur certaines angulations en flexion. A son arrivée chez ATHLETIC, la supervision médicale a préconisé la réalisation de 18 séances de réathlétisation d’une durée de 1h encadrées par un préparateur physique spécialisé pendant 3 semaines et demi consécutives auxquelles se sont ajoutées 7 séances de renforcement musculaire isocinétique infra-douloureux concentrique et excentrique du quadriceps du côté symptomatique, d’un protocole de visco-supplémentation en 1 injection ainsi que d’une infiltration d’anti-inflammatoires (corticoïdes).

L’objectif principal du protocole était d’effectuer un travail de renforcement spécifique du quadriceps (en privilégiant le renforcement du vaste interne) en association avec un travail des ischio-jambiers afin de maintenir l’équilibre de la balance agoniste/antagoniste. L’objectif secondaire était d’intégrer une préparation physique à la réathlétisation pour optimiser la reprise de la moto.

Le protocole s’est déroulé en 3 étapes :

La première étape du protocole d’une durée de 3 semaines et demi visait à restaurer les qualités musculaires du quadriceps (en veillant toujours à rester sous le seuil douloureux), des ischio-jambiers, des mollets ainsi que tout le travail de renforcement de la ceinture pelvienne pour une optimisation du maintien de la posture dans la pratique de la moto. Une seconde séance journalière a été placée deux fois par semaine qui visait le renforcement des muscles du haut du corps. Durant cette étape, une vigilance toute particulière a dû être apportée du fait de la spécificité due à la précocité du délai post-chirurgical. En effet, avant 4 mois et demi, il faut absolument faire attention de ne pas mettre le sportif en danger car la greffe reste fragile : pas de travail hors axe à vitesse élevée, travail de pliométrie verticale de faible hauteur et sur plan stable, pas de vitesse avec changements de direction.

La deuxième étape a eu lieu à l’extérieur du centre sur une durée de 3 semaines. Le sportif ayant quitté Athletic à 4 mois et une semaine, avait pour recommandation de poursuivre le renforcement musculaire du bas du corps avec intensification de la charge de travail et association à un travail d’endurance musculaire afin d’éviter le retour des douleurs suite à un état de fatigue. Pour cela, un programme accompagné d’un planning précis de reprise lui a été fourni. A la suite de cette deuxième partie, un test isocinétique à 5 mois post-opératoire a été programmé ainsi que 2 séances de test chez Athletic pour accompagner le sportif dans sa reprise progressive de la pratique de la moto et continuer la progressivité de sa reprise en y intégrant la vitesse avec changement de directions, la pliométrie verticale haute associée à de l’instabilité.

La troisième étape s’est de nouveau déroulée chez Athletic à 6 mois et demi post-opératoire sur une durée de 4 jours avec 6 séances programmées. Ce stage était dédié à la préparation physique spécifique de Mathias et orienté sur le travail de force et d’endurance de force du haut et du bas du corps (et plus spécifiquement des muscles fléchisseurs et extenseurs du cou et des muscles de l’avant-bras et du poignet), de la puissance maximale aérobie et du renforcement des muscles abdominaux et lombaires en complément des séances effectuées avec le préparateur physique.

La reprise intensive de l’entraînement moto a pu débuter et a été effectuée en fonction des délais préconisés par la supervision médicale. Mathias a pu reprendre la compétition dans de très bonnes conditions et a pu accrocher la couronne de Champion du Monde en fin de saison.

Références :

1. Monnot et al. 1st World Sports Physical Therapy Congress, Bern, Switzerland, November 20th-21st, 2015.
2. Culvenor et al. J Sci Med Sport. In press, 2015.
3. Li et al. Knee, 18:287–293, 2011

Auteurs :

Grégory Vigne, Docteur en Sciences du Sport, ATHLETIC, Préparateur Physique Expert.

Docteur Damien Monnot, Médecin du sport, Centre Orthopédique Santy, Association Health and Sport Science For Human Body (HSSHB).

Cas Pratique

Le syndrome douloureux rotulien (ou syndrome fémoro-patellaire) est responsable à lui seul de plus de 25% de la pathologie du genou du sportif. En basketball, les blessures du membre inférieur représentent 56% de la pathologie traumatique, le genou étant la deuxième articulation la plus touchée après la cheville. Comme dans la plupart des activités mettant en jeu la répétition de sauts – et par conséquent de réceptions- ainsi que la répétition de changements de direction à vitesses élevées associés à des freinages et des blocages, l’articulation du genou est soumise à de nombreuses contraintes.

Le cas pratique évoqué dans cet article concerne Steed TCHICAMBOUD, basketteur professionnel et international français, évoluant en Pro B au moment de sa venue chez ATHLETIC. Il présentait un syndrome douloureux rotulien sur chondropathie rotulienne avec antécédent de ligamentoplastie antérieure par Kenneth Jones sur le genou symptomatique. Son environnement médical évoquait la possibilité d’un arrêt de carrière si les douleurs persistaient. Les douleurs étaient alors récurrentes et intenses avec une forte inhibition de son quadriceps sur certaines angulations en flexion. A son arrivée chez ATHLETIC, la supervision médicale a préconisé la réalisation de 13 séances de réathlétisation d’une durée de 1h30 encadrées par un préparateur physique spécialisé pendant 3 semaines consécutives auxquelles se sont ajoutées 9 séances de renforcement musculaire isocinétique infra-douloureux concentrique et excentrique du quadriceps du côté symptomatique et un protocole de visco-supplémentation en 3 injections.

L’objectif principal du protocole était d’effectuer un travail de renforcement spécifique du quadriceps (en privilégiant le renforcement du vaste interne) sans oublier d’effectuer un travail des ischio-jambiers afin de maintenir l’équilibre de la balance agoniste/antagoniste.

La première étape du protocole visait à restaurer les qualités excentriques du quadriceps (en veillant toujours à rester sous le seuil douloureux) afin d’améliorer sa capacité amortissante pour soulager les contraintes rotuliennes. Ce travail était associé à une correction de la posture dynamique sur plan stable puis sur plan instable, la mise en jeu des stabilisateurs de hanche étant essentielle dans cette première étape pour corriger les mouvements pouvant parasiter le geste sportif. Afin d’optimiser le gain de force, un travail de stimulation des fibres rapides sur step et échelle de rythme a été mis en place. Ce dernier permettait également de conserver des sollicitations cardiovasculaires en adéquation avec le niveau sportif de l’athlète.

La deuxième étape était principalement orientée sur le gain de force excentrique et concentrique. Durant cette étape, le respect de la règle de non-douleur n’était plus toujours de mise afin de basculer progressivement sur du travail de pliométrie horizontale puis verticale. L’intensité des exercices ainsi que leur complexité a augmenté au fur et à mesure de la seconde semaine ainsi que durant le début de la troisième. Sur la troisième semaine, le travail se rapprochait des contraintes spécifiques de la pratique du basketball.

A l’issue des trois semaines de travail, les résultats obtenus ont permis à Steed TCHICAMBOUD de reprendre l’entraînement collectif. Cette reprise a bien évidemment été adaptée et progressive en association avec la réalisation avant chaque entraînement d’une routine d’échauffement adaptée à sa pathologie. La reprise avec le groupe a été effectuée en fonction des délais préconisés par la supervision médicale et des recommandations fournies par notre préparateur physique, en relation avec le staff médical et technique du club, pour un retour optimal à l’entraînement puis à la compétition.

Auteurs

Grégory Vigne, Docteur en Sciences du Sport, ATHLETIC, Préparateur Physique Expert.

Docteur Damien Monnot, Médecin du sport, Centre Orthopédique Santy, Association Health and Sport Science For Human Body (HSSHB).

Le syndrome fémoro-patellaire (ou syndrome douloureux rotulien) est une pathologie du sujet jeune et souvent sportif dont le diagnostic pose à ce jour peu de problème mais dont la prise en charge reste complexe et délicate avec des résultats souvent décevants.

La démocratisation de l’isocinétisme en évaluation, déjà utilisé depuis longtemps en rééducation, a permis de déterminer un profil spécifique du syndrome douloureux rotulien et d’identifier la participation fonctionnelle du quadriceps dans la survenue de cette pathologie lorsqu’il est déficitaire.

Le syndrome douloureux rotulien: rappels [1 ;3 ;4]

Signes fonctionnels

Le syndrome douloureux rotulien (SDR) se caractérise par des douleurs antérieures caractéristiques de localisation rotulienne et/ou péri-rotulienne. Ces douleurs sont d’horaire mécanique survenant :

• en statique avec le signe du cinéma caractérisé par des douleurs antérieures du genou provoquées par la position assise prolongée et soulagées par l’extension.
• – en dynamique avec des douleurs antérieures à la montée et descente d’escaliers, lors du redressement de la position accroupie et lors de la pratique sportive en flexion prolongée et/ou répétée (type ski alpin).

Elles sont uni- ou bilatérales et sont accompagnées :

• très souvent de craquements rotuliens lors du passage de la flexion à l’extension et inversement ou de sensations d’accrochage rotulien mal vécu par le patient plus rarement d’épisodes de pseudo-blocages.

Signes physiques

Le genou est habituellement sec dans le SDR et il n’existe pas de limitation des amplitudes ni passives ni actives. En revanche, on retrouve de manière quasi constante une douleur à la palpation des facettes rotuliennes (plus volontiers en interne qu’en externe) ainsi que fréquemment un signe de Zohlen positif (douleur antérieure déclenchée par une contraction isométrique du quadriceps réalisé par le patient en décubitus et genou en extension pendant que l’examinateur s’oppose à l’ascension de la rotule avec ses doigts).

Des facteurs favorisants peuvent être observés à l’examen clinique tel que [2] :

• une hypermobilité rotulienne
• une patella alta
• une raideur (souvent bilatérale) des ischio-jambiers.

Enfin, il n’est pas rare de constater une amyotrophie quadricipitale (prédominante sur le vaste interne) en contraction isométrique du quadriceps sur un patient en décubitus genou en extension.

Place de l’isocinétisme dans la prise en charge du SDR

L’isocinétisme permet l’évaluation de la force musculaire du couple quadriceps/ischio-jambiers selon un mode de contraction musculaire volontaire dynamique à vitesse constante grâce à une résistance auto-adaptée. Cette évaluation concentrique et excentrique de la force musculaire se fait à l’aide de dynamomètres informatisés (type CON-TREX).

Le syndrome douloureux rotulien est une complication fréquente après reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) du genou, source de retard dans la reprise de l’activité sportive.

L’isocinétisme, déjà utilisé en rééducation dans la prise en charge de cette pathologie, a également permis de progresser dans la compréhension des mécanismes responsables du SDR.

Ainsi, nous avons réalisé une étude sur 621 patients ayant bénéficié d’une évaluation isocinétique à 6 mois (+/-20 jours) post-LCA (dont 98 souffraient de SDR). Le but de l’étude était de comparer le profil isocinétique après plastie du LCA entre les patients asymptomatiques et les patients souffrant de SDR. En effet, l’atrophie du quadriceps, associée à une inhibition du vaste interne, fait partie des causes fréquemment décrites, mais celles-ci restent à être formalisées.

Les reconstructions du LCA ont été effectuées à partir de 3 types de greffes : droit interne et demi-tendineux (DIDT), demi-tendineux seul (DT) ou tendon rotulien (KJ).

La force du quadriceps et des ischio-jambiers a été évaluée en mode concentrique (à 180°/s, 90°/s et 240°/s) et en mode excentrique (à 30°/s).

Graphique représentant la répartition des patients symptomatiques et asymptomatiques après ligamentoplastie en fonction des greffons utilisés (graphique 1)

Comparaison des valeurs de forces maximales normalisées au poids corps (p=0.001), mesurées par tests isocinétiques entre le groupe opéré asymptomatique et le groupe opéré symptomatique en concentrique et excentrique au niveau des quadriceps et des ischio-jambiers (graphique 2 à 5)

L’analyse des tests isocinétiques met en évidence une incidence significativement plus élevée (graphique 1) du nombre de SDR après ligamentoplastie par tendon rotulien que par greffe aux ischio-jambiers (DIDT et DT).

Nous avons pu observer (graphique 2 à 5) que les sujets atteints de SDR présentaient un déficit de force significatif du quadriceps en concentrique et en excentrique par rapport aux patients asymptomatiques. En revanche, aucune différence significative n’a été observée au niveau des ischio-jambiers.

Cette étude renforce donc l’hypothèse qu’un déficit de force aussi bien concentrique qu’excentrique du quadriceps intervient dans la physiopathologie du SDR et qu’un dépistage précoce de ce déficit est nécessaire (par le biais d’un test isocinétique à partir de 5 mois post-LCA) pour une prise en charge adaptée tant en rééducation qu’en réathlétisation.

Bibliographie :

1) Anderson G, Herrington L. A comparison of eccentric isokinetic torque production and velocity of knee flexion angle during step down in patellofemoral pain syndrome patients and unaffected subjects. Clinical biomechanics, 2003; 18:500-504.

2) Dixit S. Management of patellofemoral pain syndrome. Am Fam Physician, 2007 Jan; 15;75(2):194-202.

3) Dupont JY. Pathologie douloureuse fémoro-patellaire ; analyse et classification. J Traumatol Sport, 1997; 14, 30-48.

4) Heintjes EM, Berger M, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes BW. Exercise therapy for patellofemoral pain syndrome. Cochrane databse of systematic reviews, 2003; issue 4.

Auteurs :

Meven LE GUEN, Préparateur Physique ATHLETIC

Docteur Damien Monnot, Médecin du sport, Centre Orthopédique Santy, Association Health and Sport Science For Human Body (HSSHB).